Pour situer mon exposé, je vous propose tout d'abord quelques affirmations :

le droit à la santé, ou tout au moins à sa protection, est un bien fondamental;
la santé est multifactorielle, déterminée en partie par le respect des autres droits fondamentaux;
une politique de santé ne peut en aucune manière se résumer en une politique des soins.

Les inégalités de santé se creusent entre le Nord et le Sud et à l'intérieur de nos pays. Cette situation porte dès lors atteinte aux droits de l'Homme. Genève n'est pas épargnée. Les pistes de réflexion et les solutions sont multiples; celles qui sont à notre portée ici et maintenant sont contenues dans mon programme de législature.

Le droit à la santé est attesté dans les textes internationaux depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale. L'article 25 de la Déclaration universelle des droits de l'homme proclame : "Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et celui de sa famille"

Le droit à la santé est étroitement lié à la réalisation d'autres droits humains comportant le droit à la nourriture, au logement, au travail, à l'éducation, à la participation, à la non-discrimination, à l'égalité, à la prohibition de la torture, à l'accès à l'information; le droit à la liberté d'association et d'assemblée et à la vie privée, enfin le droit à bénéficier des progrès scientifiques.

Le texte de la Constitution de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) énonce que "la possession du meilleur état de santé qu'il soit capable d'atteindre constitue un des droits fondamentaux de tout être humain quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique et sociale".

Nombreux sont les instruments internationaux ayant trait aux Droits de l'Homme qui font référence à la santé. Parmi les plus importants à ce jour: le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels de 1966, la Convention sur toutes les formes de discrimination à l'égard des femmes de 1979 et la Convention relative aux Droits de l'Enfant de 1989.

Santé et droits de l'homme

Au cours de ces dix dernières années, plusieurs conférences mondiales ont abordé le thème de la santé et des droits de l'Homme: Vienne en 1993; Le Caire en 1994, sur la population et le développement; le Sommet mondial pour le développement social de Copenhague en 1995; enfin la 4ème Conférence sur les Femmes à Pékin en septembre 1995 et l'Assemblée mondiale de l'OMS de 1998. La réunion de Johannesburg dix ans après Rio a également abordé des questions qui nous préoccupent ici.

En juillet 2002, l'OMS a consacré au thème de la santé et des droits de l'Homme une publication sous forme de 25 questions et réponses. Les liens entre santé et droits de l'Homme y apparaissent dans toute leur complexité: les violations des droits humains peuvent avoir de graves conséquences sur la santé des populations et des individus. Les politiques et les programmes de santé peuvent promouvoir ou violer les droits humains; enfin la vulnérabilité, la morbidité et la mortalité peuvent être réduites en promouvant le respect, la protection et en déployant au mieux les droits fondamentaux.

Quatre critères fondamentaux permettent d'évaluer la réalité du droit aux services de santé. Ils doivent être disponibles, accessibles, adéquats et de qualité.

La formation des professionnels de la santé aux droits de l'Homme et à leur application dans le quotidien de leur pratique est encore trop fragile. Les enfants, les femmes, y compris dans nos sociétés occidentales, les personnes âgées, les handicapés, les personnes atteintes dans leur santé psychique, les malades, les migrants - légaux et illégaux - sont tous des groupes vulnérables à des degrés divers.

L'accès aux médicaments et les discriminations qui s'y rapportent, thème de la deuxième partie de cette journée, constituent une des réflexions de ce document. La dernière Conférence mondiale sur le HIV-sida a démontré l'acuité de cette question et la nécessité d'engagements politiques clairs dans ce domaine.

La situation en Suisse

En Suisse, il n'existe pas, dans le système politique et juridique, de droit à la santé. Cependant, la protection de la santé, qu'elle soit individuelle ou d'intérêt public, est une préoccupation centrale de l'ordre juridique privé, pénal et administratif suisse. L'accès aux services de santé est reconnu. Ils doivent répondre à des standards de qualité et d'efficacité éprouvés. Ils doivent respecter les principes d'égalité et d'universalité pour tout résidant suisse.

Aucun droit subjectif à des prestations de l'Etat ne peut être déduit directement de ces buts sociaux (art. 41 de la Constitution fédérale de 1999). Dans son article 118, la Constitution fédérale énonce les mesures qui sont actuellement du devoir de la Confédération pour protéger la santé. La Confédération légifère ainsi sur les denrées alimentaires, les agents thérapeutiques, les stupéfiants, les organismes, produits chimiques et objets qui peuvent présenter un danger pour la santé; les maladies transmissibles, les maladies les plus répandues et particulièrement dangereuses pour l'être humain et les animaux, et enfin la protection contre les rayonnements ionisants.

Une loi fédérale sur la prévention des maladies autres que transmissibles est actuellement évoquée. Elle jetterait les bases claires de coordination et de soutien au programme de promotion de la santé et de prévention. Dans l'optique des droits humains, il pourrait être prévu que l'Etat assume une fonction plus incisive de protection de la santé, en relation avec les déterminants sociaux, économiques et culturels. Les principes généraux de la Constitution en préparent les bases. Un tel cadre permettrait de prendre en compte les inégalités déterminées par l'environnement devant la santé.

Et pourtant le droit à la santé, situé dans les priorités des agendas des Agences internationales et de nombreuses organisations non-gouvernementales dont le rôle va croissant, ne reçoit pas encore toute l'attention qu'il mérite et le chemin sera long jusqu'à sa reconnaissance pleine et entière dans la réalité. Les textes internationaux énoncent des valeurs, des consciences collectives qui doivent encore s'inscrire dans le droit applicable.

Les inégalités devant la santé

Les inégalités devant la santé sont de tous ordres :

1. Sur le plan des technologies et du savoir au niveau international. Comme le souligne le Rapport sur le développement humain de 1999, l'écart à l'échelle planétaire entre les nantis et les démunis, entre les détenteurs du savoir et ceux qui n'y ont pas accès se creuse. Un des principaux problèmes ici réside dans le manque général de ressources des systèmes de santé et d'enseignement. Il faudrait donc concevoir des incitations pour orienter la recherche vers les besoins urgents de la planète et non seulement vers ceux qui ont les moyens de financer cette recherche.

2. Sur le plan des droits démocratiques, le rapport 2002 du Programme des Nations Unies pour le Développement rappelle que l'exercice des droits démocratiques n'est réalisé que dans un nombre minoritaire des pays, même si la plupart des pays des Nations Unies aujourd'hui sont des démocraties formelles. Or, l'incapacité de la démocratie à satisfaire les besoins des plus démunis pourrait ouvrir non seulement la voie au retour à des régimes totalitaires ou autoritaires, mais également accroître toutes les disparités sociales et notamment celle à la santé.

3. Tant la littérature scientifique que de nombreux textes politiques rappellent que les modalités d'accès aux services de soins représentent un déterminant parmi d'autres de l'état de santé des individus et des populations. Les freins majeurs sont culturels, administratifs, financiers, sociaux liés en particulier à certaines catégories de minorités. Enfin, il faut relever tous les freins à l'adoption de comportements de santé: l'absence de projet de vie, l'isolement social, les difficultés psychologiques et identitaires, la priorité de la survie sur la vie. Toutes ces inégalités devant la santé portent atteinte à une réelle expression des droits humains fondamentaux.

4. De même qu'il existe des différences entre les pays, on constate des inégalités de santé considérables également à l'intérieur même des pays. Dans des nombreuses nations industrialisées, ce sont surtout les plus riches qui bénéficient des années gagnées d'espérance de vie, cet état de fait élargissant encore le fossé entre les classes socio-économiques les plus élevées et les plus basses. On note que, plus le pourcentage de la population précarisé est important, plus la mortalité d'un pays est élevée On peut citer par exemple, dans le classement de l'OMS de l'espérance de vie sans incapacités, la place étonnamment basse des Etats-Unis qui arrivent au 24ème rang, avec une espérance d'environ 70 ans. L'espérance de vie a augmenté plus vite dans les pays industrialisés où les écarts de revenu sont plus resserrés.

5. La prévention et la promotion pour la santé ont une importance essentielle, d'autant plus que la différence culturelle, sociale, de la perception de certains risques et de la prévention de certaines pathologies augmente à son tour les effets des inégalités sociales. Nous devons donc développer une véritable égalité d'accès, d'appréhension, de perception dans le domaine de la prévention, car nous savons que ces programmes préventifs sont efficaces et devraient à plus long terme être encore plus efficaces.

Nations unies: une résolution sur le droit à la santé

Certaines évolutions semblent prometteuses. Pour la première fois cette année, la Commission des droits de l'homme, principal organe politique des Nations Unies dans ce domaine, a adopté une résolution sur le droit à la santé et a chargé un représentant spécial de lui faire chaque année un rapport sur l'action des gouvernements en faveur de ce droit.

Au plan national, les turbulences du système de santé sont nombreuses. Les causes en sont multiples, allant de l'évolution des moyens et des technologies au vieillissement de la population, en passant par les exigences d'un droit à la santé conçu sur un mode très individuel : la révision de la LaMal, actuellement en cours aux Chambres, en témoigne.
Le défi est donc aujourd'hui celui de garantir ce système de santé, afin d'éviter l'écueil d'une médecine rationnée et donc celui d'une médecine à deux vitesses.

La promotion de la santé et l'éducation pour la santé ne peuvent véritablement s'exercer que dans le cadre d'une vraie démocratie et s'appuyer sur elle. La participation au niveau local peut contribuer à donner aux populations les moyens de combattre les inégalités.

Au plan local , permettez-moi de citer un court extrait du discours de Saint-Pierre :"[…] le canton de Genève est attentif aux besoins sociaux et sanitaires de ses habitants. Chaque habitant suit une trajectoire de vie au cours de laquelle il peut être atteint, de manière durable ou temporaire, dans sa santé ou son environnement social. Ici, il appartiendra au système de soins et à l'action sociale de lui porter l'aide dont il a besoin […]".

Ce sont l'être humain et ses besoins qui doivent déterminer les actions à mettre en œuvre, et non les institutions. Le profil des usagers des différentes formes d'aide sanitaire ou sociale est tellement divers et complexe que tenter de les faire entrer dans un moule préformé reviendrait à écrire la chronique d'un échec annoncé.

Le maintien de la cohésion sociale

L'égalité doit être présente en filigrane de toutes les mesures d'aide dont peuvent bénéficier les personnes en difficulté. Il en va de la simple cohérence, comme du maintien de la cohésion sociale à moyen et à long terme.

Beaucoup reste à faire, même si la Suisse et Genève peuvent être fières d'un certain nombre de réalisations. La Suisse d'abord qui, dans une loi sur l'assurance-maladie certes imparfaite, a expressément prévu l'affiliation à l'assurance-maladie de base de toute personne résidant en Suisse, que cette personne soit en situation régulière ou non. Genève ensuite, par sa politique en matière de toxicodépendances, son unité mobile destinée à faciliter l'accès aux soins des migrants clandestins, son projet de loi sur l'intégration des personnes handicapées, pour n'en citer que quelques unes.

En conclusion, permettez-moi de vous rappeler la très belle phrase de Louis Pasteur que nous devons faire nôtre en tant que responsables de l'action sociale et de la santé : Je ne te demande pas qui tu es, ni d'où tu viens, je te demande qu'elle est ta souffrance".

Pierre-François Unger, Conseiller d'Etat, Etat de Genève, 2002. Source: Feuille d'avis officielle (FAO), Genève, 9 octobre 2002.